Formulario (I)

Yo ….. nacido/a en ….. el ….. con domicilio en la calle ….. de ….., DNI N° ….., casado con ….. como paciente o representante de mi ….., Sr./a ….., en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, por medio del presente documento hago constar que el Dr./Lic. ….. me ha informado personalmente el día de la fecha sobre la necesidad de que se me/le efectúe tratamiento …..
Que he recibido claras y precisas explicaciones sobre la naturaleza, objetivos y beneficios del mismo, y los medios con que cuenta la institución, a mi completa satisfacción y de forma comprensible para mí; y me ha contestado todas las preguntas que le he formulado respecto al tratamiento propuesto.
Que se me ha informado claramente acerca de los riesgos, complicaciones y consecuencias que dichas prácticas pudieran provocar tanto por causas conocidas y/o desconocidas y molestias concomitantes, tales como …..
Además, se me ha informado sobre los beneficios previsibles del tratamiento indicado, las alternativas terapéuticas y los riesgos de su implementación como el del incumplimiento total o parcial del mismo.
Autorizo al profesional y equipo tratante a efectuar los estudios clínicos y prácticas necesarias y convenientes para la resolución de situaciones previsibles como imprevisibles o inevitables, tales como …..
Asimismo consiento que a tal propósito y durante el tiempo necesario y conveniente se me interne en ….. de esta capital.
El Dr./Lic. ….. me ha informado también que, como este consentimiento otorgado libremente no supone renuncia alguna a mis derechos, puedo cambiar la decisión en cualquier momento, sin necesidad de explicación alguna, habiendo dejado en claro más arriba que conozco los riesgos y consecuencias que esta determinación pueda generar. La anulación o cancelación de este consentimiento prestado deberá ser por escrito, firmado personalmente por mí y deberá ser recibido en el Servicio.
De encontrarme incapacitado para consentir o modificar mi consentimiento, delego todas mis facultades en …..
Afirmo estar enterado y ser consciente que el facultativo arriba mencionado se compromete a la máxima diligencia, prudencia y pericia en las prestaciones encomendadas y a poner a mi servicio los medios correspondientes, sin garantizar ni asegurar resultados a obtenerse.
Manifiesto mi plena satisfacción por la información brindada, comprendiendo la indicación y sus posibles riesgos y/o secuelas de este procedimiento, habiéndoseme aclarado la totalidad de mis dudas.
Habiendo leído este documento por mí mismo, siendo su contenido perfectamente entendible para mí, y afirmando que todos los espacios en blanco han sido rellenados antes de mi firma, en uso de mi libre voluntad, consiento y expresamente autorizo al Dr./Lic. ….. y su equipo a que realice las prestaciones indicadas.
Para que así conste, firmo el presente documento en Buenos Aires, el …..